1、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。
2、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。
3、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。
4、对ii型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
5、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/l或血糖＜3.9mmol/l，收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。
6、在专业机构指导下，对高血压和ii型糖尿病患者进行随访和指导服务。
7、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。
8、掌握个体和人群高血压、ii型糖尿病状况。
9、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
10、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。
11、对辖区内高血压和ii型糖尿病患者进行登记管理。
12、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和ii型糖尿病患者。
13、对第一次发现收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。
14、对确诊的ii型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。
麻风病防治工作总结
麻风病防治是慢性病的重要工作之一，为了最大限度的发现麻风病人，根据县疾病预防控制中心文件精神有关要求，在全乡范围内开展了麻风病线索调查，现总结如下：
根据县《麻风病防治实施方案》的要求，对我县开展疑似麻风病人线索调查的范围、填表、时间等作了具体要求。
2010年6月27日，我乡举办疑似麻风病人线索调查培训班，全乡各乡各村卫生室，卫生院职工，防保人员共计14人参加了培训班。由乡卫生院院长曾祥寿作了重要讲话。培训班上，利用幻灯片重点讲解了麻风病的临床症状、诊断要点，认真学习了疑似麻风病人线索调查的“十条线索”，并发放了麻风病防治宣传画。
线索调查以乡防保站为依托，覆盖全乡10个村所有村卫生室。线索调查表填写要求：
截止10月30日，共回收疑似麻风线索调查表11张，推荐各类线索15条，经县专业人员进行筛查、核实，未发现麻风病人。今后还将邀请县麻风病技术指导组进一步核实。
乡卫生院门诊点都必须张贴麻风病防治宣传画。据统计，共发放宣传画30张，并已在各医疗机构张贴。
领导重视，安排科学合理，，工作进展顺利，资料齐全，并要求我们进一步加**风病防治的力度，将发现麻风病疑似病人作为常态管理。及早发现、治疗病人，确实保障人民群众的身体健康。
二〇一二年十二月十九日
卫生院
按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：
积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。
加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。
健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在20xx年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划20xx年开展宣传活动12期。
严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。
在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计计划开展慢病培训工作3次，累计指导与督导考核4次。
1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。
3、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
4、为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。
5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。
6、为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。
7、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
8、为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。
9、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。
近年来，我县始终坚持每年做到对历年治愈在家所有麻风病人进行临床复查，以及早发现复发病例。今年，全县共有治愈在家麻风病人82例（其中：多菌型67例，少菌型15例），采取以乡镇及社区为单位复查的方式进行了逐人临床复查，除2例长期外出务工外，共临床复查80例，复查率为97.56%，经临床检查结果尚未发现复发麻风病例。
坚持每年对历年治愈、现症麻风病人家属及密切接触者，首先是采取摸底调查登记后再进行临床检查的方式，经调查登记应检查麻风病人家属及密切接触者126人，实际接受临床检查126人，受检率为100%，经临床检查未发现有新发病例。
今年以来，通过对全县自报、互报可疑麻风病线索调查，共报可疑麻风病2例，对所报2例可疑病例均由县疾控中心专业人员检查，经对疑似麻风病例的皮肤、周围神经等临床检查结果 均未检出新发麻风病例，受检率为100%。
今年，我们利用县卫生局组织开展的乡村卫生室建设工作，于10月份先后共分3期，对183个村级卫生室的防疫和妇幼人员共210余人进行了包括麻风病防治在内的综合业务知识培训，并统一进行了培训后的综合业务考核，从而使乡村医生对麻风病防治知识有了进一步掌握，对我县开展麻风病防治工作打下了良好的基础。
利用元月30日（星期日）是第五十八届“世界防治麻风病日”和第二十四届“中国麻风节”，在此期间，县地病办专门下发了“关于做好麻风节慰问暨宣传活动的通知”， 印发了《消除麻风歧视，共享和谐文明》年历宣传画、《麻风病防治知识问答》及《麻风病十大线索》等麻风病防治知识宣传资料共计1000余份，下发至全县21个乡镇183个村的村民，县、乡、村出刊宣传板报88面，利用这些不同方式开展了广泛宣传活动。并于元月14日组织了有卫生、民政部门共8人专程去汉中疗养院看望和慰问了9名我县在院治愈寄养和现症麻风病人，共发慰问金900元，棉衣、棉被等生活日用品9套件，以体现党和政府对麻风病人的关怀。
县、乡镇两级麻风病防治人员十分缺乏，严重影响着麻风病在基层的及时发现和主动发现，
影响麻风病的疫情监测及管理的开展。
因此，要认识到麻风病防治工作的艰巨性和长期性，列入各级政府工作日程，加强领导，明确责任，进一步加强和落实防治措施，解决存在问题，做到责任到位，经费到位、工作到位、措施到位，努力提高发现率，降低发病率，控制流行，确保各项防治和疫情监测工作的正常开展，力争使我县在“十二五”期间实现基本消灭麻风病的目标。
查的必要设备设施条件与技术能力。疾控中心地病科至少有2名以上专业人员具体负责麻风病防治工作，并具有独立完成麻风病临床与细菌学检查的设备设施条件与技术能力。
。县疾控中心对辖区内发现和报告的可疑麻风病线索要及时进行检查确诊；对院外现症病例每半年进行一次病情访视监测，主动与汉中疗养院对本县住院麻风病人进行疫情信息交流和资料核对；对现症麻风病病人的家属及密切接触者每年进行一次常规检查。同时做到所有疫情监测工作都要有完整的资料，并按要求及时上报相关部门。通过上述措施，建立一套麻风病的长效监测工作机制，以达到及时发现和确诊病人，及时掌握麻风病疫情动态信息。
广泛宣传麻风病可防可治不可怕，
特别是要针对较偏远的乡村和原有较高发病乡村的群众、干部和学生，让他们掌握麻风病防治知识，提高知晓率，使他们积极主动自己来查、互报，尽早发现病人。
对自报、互报可疑麻风病线索，经确诊后给予报病者报病奖励，以提高发现率。
二0一一年一月五日
主题词: 疾病 防治 工作 总结 略阳县疾病预防控制中心 2011年1月5日印发 共印7份 抄送：市卫生局，县卫生局。
1、 发现并登记高血压患者800余名；
2、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、 对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
4、 高危人群的干预有记录及效果评价；
5、高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
6、按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
7、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
8、 居民高血压防治知识知晓率达60%。
9、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
10、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；
11、扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
12、高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
13、 发现并至少登记高危人群100名；
14、 高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；
15、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；
16、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。
17、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
18、（二）糖尿病工作目标
19、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。
20、 效果评估
21、发现并至少登记糖尿病患者240名；
22、（一） 高血压工作目标
23、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。
24、高危人**现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
25、高危人群防治知识知晓率达60%；
26、 过程评估
27、 35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%；
1、辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
2、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
4、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
5、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
6、有专人负责社区各项慢病防治工作。
7、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。
8、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗，规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的`检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
9、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
10、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
11、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
12、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。