1、◆外国（地区）企业责任形式、资本（资产）、经营范围备案，提供外国（地区）企业责任形式、资本（资产）、经营范围发生变动的证明文件。
2、◆代表机构名称变更，提供外国（地区）企业存续2年以上的合法营业证明及同外国（地区）企业有业务往来的金融机构出具的资信证明。合法营业证明由隶属外国（地区）企业所在国家或者地区有关部门出具，证明该企业主体资格或其他有关营业存续2年以上。
3、◆首席代表变更或代表备案，填写外国（地区）企业常驻代表机构首席代表/代表信息表，提供首席代表/代表的任免文件和其新任首席代表/代表的身份证明及简历。
4、代表机构变更，外国（地区）企业应当在登记机关指定的媒体上向社会公告。
5、变更（备案）相关事项证明文件。
6、◆外国（地区）企业有权签字人备案，提供外国（地区）企业出具的对有权签字人的授权或证明文件。
7、◆驻在场所变更，提供驻在场所合法使用证明。自有房产提交产权证复印件,并提交原件核对；租赁房屋提交租赁协议原件及出租方的产权证复印件，以上不能提供产权证复印件的，提交能够证明产权归属的其他房屋产权使用证明复印件。
8、◆外国（地区）企业名称、住所变更。由该外国（地区）企业所在国家（地区）法定登记机关出具的准予名称、住所变更的证明文件。
9、◆驻在期限变更，提供外国（地区）企业存续2年以上的合法营业证明复印件和资信证明。合法营业证明，由隶属外国（地区）企业所在国家或者地区有关部门出具，证明该企业主体资格或其他有关营业存续2年以上；资信证明应提交同该外国（地区）企业有业务往来的金融机构出具的资本信用证明原件。
10、第2项涉及外国（地区）企业的变更证明文件应经外国企业所属国家或地区公证机关及其有权机构认证，并经中华人民共和国驻该国（或代管该地区）使领馆认证。如其本国与我国没有外交关系，则应当经与我国有外交关系的第三国驻该国使（领）馆认证，再由我国驻该第三国使（领）馆认证。某些国家的海外属地出具的文书，应先在该属地办妥公证，再经该国外交机构认证，最后由我国驻该国使（领）馆认证。港澳台地区企业代表机构有关文件的公证认证按现行规定**。
11、根据《外国企业常驻代表机构登记管理条例》等规定，外国企业在中国境内设立的从事与该外国企业业务有关的非营利性活动办事机构，申请变更登记（备案）适用本规范。
12、**变更登记提交登记证，**备案登记提交登记证复印件。**首席代表变更还须提交代表证。
13、以上未注明提交复印件的，均应提交原件。
14、批准机关的批准文件。法律、行政法规或者国务院规定须经批准的，应当取得批准。外国（地区）企业应自批准之日起30日内向登记机关申请变更登记，逾期申请变更登记的，外国（地区）企业应报批准机关确认原批准文件的效力或另行报批。
1、药品交货地点，为全省各基层医疗卫生机构的药品库房或基层医疗卫生机构指定的地点；
2、乙方违约采取的补救措施达不到合同规定的要求，甲方可向乙方发出书面通知书，提出部分或全部终止合同;
3、未经甲方书面同意，乙方不得以任何理由部分转让或全部转让其本合同项下的权利和义务。
4、乙方应提供“随货同行单”，作为基层卫生医疗机构的入账凭证。基层医疗卫生机构对送达的合格药品签字验收，并在2个工作日内完成在省医药采购服务中心平台网上入库确认；
5、在指定地点对所提供药品的临床应用进行现场讲解或培训；
6、法人代表： 法定代表人（委托代理人）：
7、乙方所提供的药品必须符合《中国药典》或国家药品监督管理部门的规定标准，并与采购文件及采购人的要求一致，有效期限不得少于整个药品有效期的2/3；
8、法律规定的其他情形。
9、本合同约定采购周期从_________年_____月_____日至_________年_____月_____日。如遇国家和吉林省政策调整，应按有关规定执行。
10、中标药品须通过吉林省医药采购服务平台进行交易，交易数据对双方具有法律效力。
11、乙方未能在合同约定限期内提供药品或未能履行合同规定的其它义务;
12、乙方必须通过吉林省医药采购服务平台与基层医疗卫生机构进行网上采购。
13、第四条 采购数量
14、第十条 双方责任
15、为规范药品集中采购行为，保障合同当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国药品管理法》、《国务院办公厅关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》、《关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》和《20__年度吉林省基层医疗卫生机构基本药物集中采购实施方案》的有关规定制订本合同。经全省基层医疗卫生机构授权，吉林省医药采购服务中心代表参加20__年度吉林省基层医疗卫生机构基本药物集中采购的所有基层医疗卫生机构（以下简称甲方）与基本药物供货企业(以下简称乙方)签订本合同。
16、吉林省医疗机构药品集中采购工作领导小组（办公室）制定的有关规定。
17、乙方在本合同的实施过程中有严重违法行为;
18、基层医疗卫生机构对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求及破损的药品，有权拒绝接收，乙方应对不符合要求的药品在2日内进行更换，不得影响基层医疗卫生机构的临床应用；药品质量不符合规定标准的，采购人有权解除订单合同或根据药品的性质以及损失的大小，要求乙方承担违约责任；
19、甲乙双方在药品集中采购中，必须严格遵守国家的法律、法规和药品集中采购有关规定，自觉接受监督管理。
20、乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的，按相关法律规定处理。
21、乙方无正当理由拖延交货，导致基层医疗卫生机构用药短缺或断货，甲方可按照吉林省卫生厅《药品紧急采购预案》的相关规定另行组织采购；
22、第十三条合同解除
23、签约日期： 年 月 日 签约日期： 年 月 日
24、乙方须将中标药品（详见附件）及时供应到全省（或中标区域）基层医疗卫生机构，药品的名称、剂型、规格、价格和包装等须与中标信息一致，不得更改。药品质量应符合国家药品监督管理部门的规定，确保临床用药安全有效。
25、提供药品开箱或分装的用具；
26、乙方按照合同要求将药品配送到政府主办的基层医疗卫生机构后，由政府主办的基层医疗卫生机构进行验收并出具签收单，甲方根据签收单付款，原则上从交货验收合格到付款不得超过30日。
27、乙方获得中标药品在全省（或中标区域）基层医疗卫生机构的所有实际中标数量。
28、乙方应接受滞销药品、效期临近药品的退货，同时应将退货药款及时返甲方。
29、本合同未尽事项，双方另行签订补充协议，补充协议与本合同件具有同等法律效力。
30、乙方应在采购机构与供货企业签订合同后15个工作日内，将中标药品的样品送吉林省食品药品监督管理局指定地点备案（备案具体要求另行规定）。对未备案的药品采购机构不予采购。
31、《20__年度吉林省基层卫生机构基本药物集中采购招标文件》及甲方发布的公告、通知等；
32、甲方违反本合同的规定，采购非中标药品，承担违约责任；
33、乙方须在4个工作小时内对甲方通过平台发出的网上订单进行确认。
34、甲乙任何一方因不可抗力事件导致合同迟延履行或者不能履行的，不承担违约责任;
35、乙方须保证全省基层医疗卫生机构药品的及时配送，签订本合同前应确定每家基层医疗卫生机构的药品配送单位，药品配送费用由乙方承担；
36、第十二条 不可抗力
37、第七条 伴随服务
38、本合同在履行过程中发生争议，由双方协商解决，也可由工商、卫生行政管理部门进行行政调解，协商或调解不成的，按以下的方式解决：
39、药品的现场搬运或入库；
40、乙方无正当理由拖延交货，应按迟延交付药品价格的日千分之一向甲方支付违约金，甲方要求乙方继续履行合同的，乙方应当继续履行。同时，将乙方列入不良记录；
41、《20__年度吉林省基层医疗卫生机构基本药物集中采购实施方案》；
42、第六条 验收
43、甲 方：吉林省医药采购服务中心
44、应提供的其他相关服务项目。
45、本合同应按照中华人民共和国现行相关法律、法规和规章进行解释。
46、第十四条 合同争议解决方式
47、甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
48、第十五条 下列文件为本合同有效组成部分，本合同没有约定的以如下文件内容为准：
49、基层医疗卫生机构在临床使用中确认需要进行药品质量检验，可要求乙方将该批次药品送交法定质量检验部门进行质量检验，并提供质量检验报告书；
50、第十六条 附则
51、第九条 退货
52、乙方须自网上订单确认起，一般药品72小时内送到，急救药品4小时内送到，节假日照常配送。对有特殊要求的药品，应使用符合条件的设施设备配送药品，保证药品质量；
53、乙方须在省医药采购服务平台系统中及时填报供应配送信息；
54、乙方递交的经甲方确认的所有投标资料；
55、第三条 采购方式
56、由于乙方关闭、停产造成合同不能履行，并且乙方已向甲方通报有关情况的;
57、在不可抗力事件发生后，遭遇不可抗力的一方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方，除对方同意外，在不可抗力情形消除后应继续履行合同义务。
58、提交__________仲裁委员会仲裁；
59、第二条 采购周期
60、第一条 中标药品
61、第十一条 违约责任
62、本合同由甲方与乙方签订，双方签字盖章后生效。本合同一式三份，甲、乙双方及市、县（市、区）卫生部门各执1份。
63、第八条 付款
64、第五条 配送
65、可以要求乙方提供下列服务中的一项或全部服务：
66、乙 方：
67、药监部门在抽检中证实乙方提供质量不合格药品，一切责任由乙方承担。
68、不论基层医疗卫生机构药品采购规模大小，乙方或其委托的配送企业均应一视同仁，保证配送。
69、乙方须保证在采购周期内按照基层医疗卫生机构的需要持续供货，并在合同规定的时间内送达基层医疗卫生机构。
70、如遇国家和吉林省政策性调整，本合同将按照新的政策执行。
71、对开箱时发现的破损、近效期药品或其他不合格包装药品按要求及时更换；
72、向__________人民法院起诉，并将解决方式如实向吉林省卫生厅备案。
1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、
身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生理
自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为
患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
4、护士实施的护理工作包括：
4.1密切观察患者的生命体征和病情变化;
4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反
应;
4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
4.4提供康复和健康指导
二、本制度适用于中华人民共和国境内由政府举办的独立核算的城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。
三、基层医疗卫生机构应根据会计业务的需要，设置会计机构，或者在有关机构中设置会计人员并指定会计主管人员;不具备设置条件的，应委托经批准设立从事会计代理记账业务的中介机构代理记账。有条件的地区，可对基层医疗卫生机构实行财务集中核算，具体办法由地方根据实际情况确定。
四、基层医疗卫生机构会计采用收付实现制基础。
基层医疗卫生机构会计要素包括资产、负债、净资产、收入和支出。
五、基层医疗卫生机构应按照下列规定运用会计科目：
(一)基层医疗卫生机构应按照本制度的规定，设置和使用会计科目。在不影响会计处理和编报会计报表的前提下，可以根据实际情况自行设置本制度规定之外的明细科目，不需用的科目可以不设置。
(二)本制度统一规定会计科目的编号，以便于编制会计凭证、登记账簿、查阅账目，实行会计信息化管理。基层医疗卫生机构不得随意打乱重编。
(三)基层医疗卫生机构在编制会计凭证、登记会计账簿时，应填列会计科目的名称，或者同时填列会计科目的名称和编号，不得只填列
科目编号，不填列科目名称。
六、基层医疗卫生机构财务报告是反映基层医疗卫生机构某一特定日期的财务状况和某一会计期间的收支等情况的书面文件。基层医疗卫生机构应按照下列规定编制和提供财务报告：
(一)基层医疗卫生机构财务报告由会计报表、会计报表附注和财务情况说明书组成。
基层医疗卫生机构会计报表包括资产负债表、收入支出总表、净资产变动表以及业务收支明细表、财政补助收支明细表等有关附表。基层医疗卫生机构会计报表附注至少应包括：重要会计政策、会计估计的说明，会计报表重要项目及其增减变动情况的说明，有助于理解和分析会计报表的需要说明的其他事项。
基层医疗卫生机构财务情况说明书应主要说明基层医疗卫生机构的业务开展情况、预算执行情况、财务收支状况、资产变动情况、基本建设情况及相关报表、绩效考评情况及相关报表、对本期或下期财务状况发生重大影响的事项、专项资金的使用情况以及其他需要说明的事项。
(二)基层医疗卫生机构财务报告分为月度、季度和年度财务报告。
(三)基层医疗卫生机构会计报表应根据登记完整、核对无误的账簿记录和其他有关资料编制，要做到数字真实、计算准确、内容完整、报送及时。
(四)基层医疗卫生机构对外提供的财务报告应由单位负责人和主管会计工作的负责人、会计机构负责人(会计主管人员)签名并盖章。
七、基层医疗卫生机构填制会计凭证、登记会计账簿、内部会计监督与控制、会计档案管理等相关会计基础工作，应按照会计基础工作规范和会计档案管理办法等规定执行。
八、基层医疗卫生机构对基本建设投资的会计核算除按照本制度执行外，还应按照国家有关规定单独建账、单独核算。
九、本制度由财政部负责解释。
十、本制度自____________年7月1日起施行。
需方(甲方)： 住所： 法定代表人： 负责人： 联系电话：
供方(乙方)： 住所： 法定代表人： 负责人： 联系电话：
甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、卫生部和国务院纠风办等六部门《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》和《 省药品集中采购工作实施办法(试行)》等规定，并按照公正、平等、自愿、诚实信用的原则，同意按照以下条款，签署本合同。
第一条 合同标的
见附表《挂网采购药品明细表》。 第二条 购销方式
甲方通过省药品集中采购平台发出订单，乙方确认订单并配送。甲方收到乙方配送药品后在网上进行确认，并按规定时间付款。
第三条 质量要求
(一)乙方提供的药品必须符合国家的质量标准和要求。 (二)乙方必须提供其合法的有效证件及所供药品的生产批件或进口药品注册证(复印件)、质量标准等相关文件。
(三)乙方所供药品须提供同批号的药检报告书、随货同行及**;进口药品应附上质量检验报告书。
(四)乙方向甲方配送药品时必须根据药品的有效期来送货。以药品到货之日起计算，药品的使用效期必须在半年以上(特殊药品除外)，并且必须保证药品质量合格才可向甲方送货，否则甲方可拒绝收货或要求乙方退货。
第四条 药品包装标准
(一)除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。
(二)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加盖乙方鲜章的质量检验报告书或合格证书的复印件。包装，、标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求。
第五条 检验标准、方法、时间、地点和期限
(一)甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接收。乙方应及时更换被拒绝的药品，不得影响甲方的临床用药。
(二)如果甲方确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式
把质量检验的具体要求通知乙方。乙方收到要求药品质量检验书面通知时，应当同意进行药品质量检验。检验在乙方交货的最终目的地进行。
(三)甲乙双方对药品质量存在争议时，应送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，检验费用由乙方承担，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由双方各负担50%。在药品送检期间，甲方临床用药暂由其他同类挂网品规药品替代。
(四)乙方配送的药品如在临床使用过程中多次(三次及三次以上)出现不良反应时，甲方应及时通报乙方。同时甲方有权单方中止该品规药品采购合同的继续履行，退回剩余药品，由此造成的所有损失由乙方承担。
(五)为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。
(六)加强对药品效期的管理。甲方应定期清查药品库房及各个药房药品的有效期，掌握药品情况，及时对医院药品进行退、换货。甲方应合理采购，合理使用药品，由于甲方管理不善造成的近效期药品，不得向乙方退货。
第六条 交货时间、地点
(一)乙方配送药品的时间和数量必须严格按照甲方发送的订单
执行。急救药品的配送时间不应超过 小时，一般药品原则上的配送时间不应超过 小时。
(二)交货地点： 第七条 结算方式、时间
(一)结算时间。甲方自收到药品之日起，最长不超过 天进行结算。
(二)乙方应向甲方提交对已交易药品的**和有关单据，以及合同规定的其他义务已经履行的证明。
(三)结算方式： 第八条 合同解除条件及处理方式 (一)违约终止合同
发生下列情况，甲方可向乙方发出书面通知书，提出部分或全部终止合同。
1.乙方未能在合同规定的限期或甲方同意延长的限期内提供部分或全部药品。
2.乙方未能履行合同规定的义务。
3.乙方在本合同的实施过程中有违法、违规行为。 (二)乙方破产终止合同
如果乙方破产，甲方可在任何时候以书面形式通知乙方，提出终止合同而不给乙方补偿。该终止合同将不损害或影响甲方已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。
(三)解除合同后的处理方式
1.甲方根据上述规定，终止了全部或部分合同后，可以购买其它挂网品规的药品。乙方应对甲方购买替代药品时所超出的乙方供应价款部分的费用负责，并在甲乙双方结算时予以承担。甲方有权要求乙方继续执行合同中未终止的部分。
2.如甲方未按集中采购合同的规定按时结算价款，乙方有权要求甲方支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止本合同。
第九条 违约责任
一、乙方有下列行为者，承担以下违约责任:
(一)如乙方无正当理由拖延交货，将承担加收向甲方支付误期赔偿费或被终止合同，并按省药品集中采购工作有关文件规定接受处理。
(二)误期赔偿
1.如果乙方没有按照合同规定的时间配送药品并提供伴随服务，甲方应从价款中扣除违约金而不影响本合同项下的其它补救办法。误期赔偿的违约金按国家有关法律规定办法计算，违约金的最高限额是合同总价的 ，一旦达到违约金的最高限额，甲方可以终止合同。
2.乙方在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。 二、甲方有下列行为时应承担违约责任
(一)甲方不按采购合同项目约定，采购非挂网药品替代已确定的乙方网品种。
(二)甲方无故不完成挂网药品合同采购量的采购。
如甲方存在上述行为，甲方向乙方支付法定滞纳金但最高不超过
三、不可抗力违约的约定
(一)由于不可抗力事件，致使一方在履行其在本合同项下的义务过程中遇到障碍或延误，不能按规定的条款全部或部分履行其义务的，不应视为违反本合同。本合同所指不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
(二)在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知签约方。受影响方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。
(三)在履行合同的过程中，如果乙方因不可抗力造成不能按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知甲方。甲方在收到乙方通知后，应尽快对情况进行核实.并由甲方确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。
第十条 双方(各方)就履行中产生的任何争议，都应由双方(各方)通过友好协商解决，协商不成的，任何一方有权向 人民法院提起诉讼。
第十一条 其它约定事项 一、合同周期不低于1年。
二、双方通过省药品集中采购平台确认的订单为本合同的重要组成部分。
三、如果国家有关部门调整药品价格，挂网药品价格按有关规定执行，但因此造成药品积压，甲方有权退回积压药品或修改合同，由此对乙方造成的损失由甲乙双方协商解决。
四、其他义务
(一)凡在挂网采购目录中的药品，甲乙双方须按公布的挂网价格通过 省药品集中采购平台进行采购交易，不得以其他方式进行交易。
(二)甲乙双方都负有保密义务，严格为 省药品集中采购平台的相关信息保密。
(三)甲乙双方均认可网上交易采购形式，并认可 省药品集中采购平台的交易数据对双方具有法律效力。
(四)伴随服务。乙方可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务： 1.药品的现场搬运或入库; 2.提供药品开箱或分装的用具; 3.对开箱时发现的破损、近失效期药品或其他不合格包装药品及时更换; 4.其他乙方应提供的相关服务项目。如果乙方对以上可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。
(五)合同修改。除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。
第十二条 甲乙双方在网上药品采购过程中，必须严格遵守国家的法律、法规和有关反商业贿赂的规定，自觉服从行政管理部门的监
第十三条 甲方按采购合同的规定采购药品，按约定时间付款，不得另设附加条件。
第十四条 在法律规定的时效期间，任何一方没有行使其权利或没有就对方的违约行为采取任何行动，不应被视为对权利的放弃或对追究违约责任的放弃。任何一方放弃针对对方的任何权利或放弃追究对方的任何责任，应有书面放弃声明。
第十五条 一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起三日内，将变更后的地址书面通知另一方，否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。
第十六条 本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字并加盖双方公章或合同专用章后生效。双方应在合同上加盖骑缝章。
第十七条 本合同自 起生效。原件一式 份，电子文档合同一份，具有相同法律效力。双方各执 份。
甲方： 乙方： 签字(盖章)： 签字(盖章)： 法定代表人： 法定代表人: 负责人(授权代表)： 负责人(授权代表)： 日期： 日期: 开户银行： 开户银行:
帐号： 帐号
一、双方当事人
供方： 合同编号：
需方： 签订时间：
第三方： 签订地点：
二、为保证本次集中采购合同的顺利达成，经三方协商一致，依据《中华人民共和国合同法》的有关规定，签订本合同，以备三方共同遵守。
三、本单价为集中采购价格，如后续需要少量数量的增加，以市场价格为准。
四、质量要求、技术标准： 供方所提供的产品必须满足各种产品现行国家要求。
五、供方对质量负责的条件和期限：供方必须满足需方对产品质量的要求。材料质量保证期
六、交(提)货地点、方式： 供方负责运至需方工地所指定地点
七、计量方式(结算依据)：以运至需方工地，需方实际验收合格的数量为准
八、验收标准：按行业标准进行验收
九、结算方式：
十、违约责任：
1、供方如在规定的时间内不能提供需方所订购的产品(不可抗力因素除外)，
2、经证实因供方产品质量原因而造成的工程质量事故，由此产生的一切责任和经济损
3、因需方计划不及时而影响供方的供货，所造成的损失由需方自行承
十一、不可抗力：供需双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方
十七、解决合同
纠纷的方式：本合同执行过程中，发生本合同未尽事宜，双方协商解决，如协商不成，
供 方 需 方
单位名称：(盖章) 单位名称：(盖章)
单位地址： 单位地址：
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
电 话： 电 话：
传 真： 传 真：
开户银行： 开户银行：
账 号： 账 号：