按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：
积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。
加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。
健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在20xx年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划20xx年开展宣传活动12期。
严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。
在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计计划开展慢病培训工作3次，累计指导与督导考核4次。
1、（二）年度目标：
2、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；
3、2）高血压规范管理率≥90%
4、3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份） 具体数据如图所示（参考20xx年数据）：
5、③电话复核一致率≥80%
6、具体数据如图所示（参考20xx年数据）：
7、③电话复核一致率≥80%
8、患有慢病的低保人群： 低保人群建档率≥95%
9、②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）
10、规范要求：
11、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。
12、高血压：
13、1）糖尿病患者健康管理率≥40%
14、糖尿病：
15、（一）总目标：
16、①档案记录（面访4次）
17、截止20xx年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。
18、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；
19、通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
20、①档案记录（至少4次面访）
21、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。
22、①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；
23、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；
24、规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：
25、3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）
26、②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）
27、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；
28、2）患者规范管理率≥90%
29、1）高血压患者健康管理率≥50%
30、②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。
1、根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。
2、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。
3、为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。
4、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。
5、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
6、为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。
7、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
8、为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。
9、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
这件事发生在春天。裁缝店走来一位顾客。
他把一卷布料放在桌上，对裁缝说：“我想做件春装，最好慢一些，因为我是慢性子。我要什么时候来拿？冬天、秋天、夏天？……”
“不，”裁缝说，“就在春天。”
顾客一下子跳起来说：“这么快啊！”裁缝说：“我和别人不一样，我的性子最急。”
顾客说：“我还准备把它藏箱子里呢，那就算啦，我还是去找别人吧。”“别走，”他把顾客叫住，“我这活最适合您这种性子的顾客啦！”顾客挺纳闷说：“为什么？”裁缝说：“如果您在冬天把春装拿回家路上的行人可能会笑话您！如果在春天拿回来说不定行人还会羡慕您呢！这位顾客想了想，不得不承认他说的有道理。于是，做衣服的事就算说定了。
不料，这位顾客第二天又跑来了，他说：“要慢点，春天时间太快了。”“行啊”。裁缝答应了。顾客满意地走了。
可是过了好几天他又回来了。顾客说：“还要再慢点。”裁缝回答：“已经不能再慢了。”
顾客说：“为什么？”裁缝又回答：“春装已经做好了，就等您来拿呢！”
顾客惊讶地瞪了眼睛。裁缝提醒他说：“我是个急性子裁缝啊！”
1、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。
2、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；
3、（二）糖尿病工作目标
4、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
5、扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
7、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
8、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。
9、按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
10、 效果评估
11、 居民高血压防治知识知晓率达60%。
12、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；
13、 发现并至少登记高危人群100名；
14、高危人**现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
15、 发现并登记高血压患者800余名；
16、 35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%；
17、高危人群防治知识知晓率达60%；
18、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。
19、 过程评估
20、高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
21、 对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
22、高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
23、（一） 高血压工作目标
24、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。
25、 高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；
26、发现并至少登记糖尿病患者240名；
27、 高危人群的干预有记录及效果评价；
1、２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。
2、２、效果评估
3、３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。
4、２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
5、１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
6、各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
7、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。
8、根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
9、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。
10、建立控烟督导登记本，有记录可查。
11、按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
12、建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
13、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。
14、１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
15、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
16、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
17、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
18、高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
19、对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。
20、４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。
21、我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。
22、１、过程评估
23、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室
24、高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
25、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
26、在辖区开展免费测血压、血糖活动。
1、掌握个体和人群高血压、ii型糖尿病状况。
2、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。
3、在专业机构指导下，对高血压和ii型糖尿病患者进行随访和指导服务。
4、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。
5、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/l或血糖＜3.9mmol/l，收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。
6、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。
7、对辖区内高血压和ii型糖尿病患者进行登记管理。
8、对第一次发现收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。
9、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
10、对ii型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
11、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。
12、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和ii型糖尿病患者。
13、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。
14、对确诊的ii型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。
近年来，我县始终坚持每年做到对历年治愈在家所有麻风病人进行临床复查，以及早发现复发病例。今年，全县共有治愈在家麻风病人82例（其中：多菌型67例，少菌型15例），采取以乡镇及社区为单位复查的方式进行了逐人临床复查，除2例长期外出务工外，共临床复查80例，复查率为97.56%，经临床检查结果尚未发现复发麻风病例。
坚持每年对历年治愈、现症麻风病人家属及密切接触者，首先是采取摸底调查登记后再进行临床检查的方式，经调查登记应检查麻风病人家属及密切接触者126人，实际接受临床检查126人，受检率为100%，经临床检查未发现有新发病例。
今年以来，通过对全县自报、互报可疑麻风病线索调查，共报可疑麻风病2例，对所报2例可疑病例均由县疾控中心专业人员检查，经对疑似麻风病例的皮肤、周围神经等临床检查结果 均未检出新发麻风病例，受检率为100%。
今年，我们利用县卫生局组织开展的乡村卫生室建设工作，于10月份先后共分3期，对183个村级卫生室的防疫和妇幼人员共210余人进行了包括麻风病防治在内的综合业务知识培训，并统一进行了培训后的综合业务考核，从而使乡村医生对麻风病防治知识有了进一步掌握，对我县开展麻风病防治工作打下了良好的基础。
利用元月30日（星期日）是第五十八届“世界防治麻风病日”和第二十四届“中国麻风节”，在此期间，县地病办专门下发了“关于做好麻风节慰问暨宣传活动的通知”， 印发了《消除麻风歧视，共享和谐文明》年历宣传画、《麻风病防治知识问答》及《麻风病十大线索》等麻风病防治知识宣传资料共计1000余份，下发至全县21个乡镇183个村的村民，县、乡、村出刊宣传板报88面，利用这些不同方式开展了广泛宣传活动。并于元月14日组织了有卫生、民政部门共8人专程去汉中疗养院看望和慰问了9名我县在院治愈寄养和现症麻风病人，共发慰问金900元，棉衣、棉被等生活日用品9套件，以体现党和政府对麻风病人的关怀。
县、乡镇两级麻风病防治人员十分缺乏，严重影响着麻风病在基层的及时发现和主动发现，
影响麻风病的疫情监测及管理的开展。
因此，要认识到麻风病防治工作的艰巨性和长期性，列入各级政府工作日程，加强领导，明确责任，进一步加强和落实防治措施，解决存在问题，做到责任到位，经费到位、工作到位、措施到位，努力提高发现率，降低发病率，控制流行，确保各项防治和疫情监测工作的正常开展，力争使我县在“十二五”期间实现基本消灭麻风病的目标。
查的必要设备设施条件与技术能力。疾控中心地病科至少有2名以上专业人员具体负责麻风病防治工作，并具有独立完成麻风病临床与细菌学检查的设备设施条件与技术能力。
。县疾控中心对辖区内发现和报告的可疑麻风病线索要及时进行检查确诊；对院外现症病例每半年进行一次病情访视监测，主动与汉中疗养院对本县住院麻风病人进行疫情信息交流和资料核对；对现症麻风病病人的家属及密切接触者每年进行一次常规检查。同时做到所有疫情监测工作都要有完整的资料，并按要求及时上报相关部门。通过上述措施，建立一套麻风病的长效监测工作机制，以达到及时发现和确诊病人，及时掌握麻风病疫情动态信息。
广泛宣传麻风病可防可治不可怕，
特别是要针对较偏远的乡村和原有较高发病乡村的群众、干部和学生，让他们掌握麻风病防治知识，提高知晓率，使他们积极主动自己来查、互报，尽早发现病人。
对自报、互报可疑麻风病线索，经确诊后给予报病者报病奖励，以提高发现率。
二0一一年一月五日
主题词: 疾病 防治 工作 总结 略阳县疾病预防控制中心 2011年1月5日印发 共印7份 抄送：市卫生局，县卫生局。
1、对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
2、２、〈ｗｗｗ．〉高血压、糖尿病患者的登记
3、根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
4、２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
5、１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
6、3）、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的。规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
7、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
8、３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
9、对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
10、按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
11、１、过程评估
12、１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
13、6）、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
14、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
15、４、糖尿病患者的随访管理和转诊
16、２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
17、5）、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
18、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
19、３、高血压患者的随访管理和转诊
20、１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
21、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
22、4）、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
23、将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
24、1）、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
25、2）、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
26、高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
27、基层一般人群的健康促进
28、按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
29、高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
30、建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
31、２、效果评估
32、２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
33、１、高血压、糖尿病的检出
34、利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
故事发生在冬天，裁缝店来了一位客人。
客人捧着一把布料对裁缝说“我想要做一件羽绒服，我已经跑了三家店了，第一家、第二家、第三家他们分别说要春、夏、秋这三个季节做好，我认为这几个季节都不适合穿羽绒服，您让我什么时候来取衣服？春天？夏天？秋天？”
“不，”裁缝说，“就在今年。”
“不行！不行！”顾客说，“今年冬天也剩不了几天了，如果你在今年的最终一天才做好羽绒服，那我穿什么？所以请您还是明年再给我交货吧。”
裁缝想了想，说：“好吧，为您服务，没说的！”
顾客满意地走了。
明年冬天，顾客来到了店里，裁缝递给他了一件发霉的衣服，顾客大声地说：“师傅，你是不是给我拿，错了衣服了？我这上头怎样发霉了呀？”“这就是你的，不信你看上头的标签，上头不正是你的名字吗？”
顾客一看，那的确是自我的名字，所以只好半信半疑地把衣服带走了。
麻风病防治工作总结
麻风病防治是慢性病的重要工作之一，为了最大限度的发现麻风病人，根据县疾病预防控制中心文件精神有关要求，在全乡范围内开展了麻风病线索调查，现总结如下：
根据县《麻风病防治实施方案》的要求，对我县开展疑似麻风病人线索调查的范围、填表、时间等作了具体要求。
2010年6月27日，我乡举办疑似麻风病人线索调查培训班，全乡各乡各村卫生室，卫生院职工，防保人员共计14人参加了培训班。由乡卫生院院长曾祥寿作了重要讲话。培训班上，利用幻灯片重点讲解了麻风病的临床症状、诊断要点，认真学习了疑似麻风病人线索调查的“十条线索”，并发放了麻风病防治宣传画。
线索调查以乡防保站为依托，覆盖全乡10个村所有村卫生室。线索调查表填写要求：
截止10月30日，共回收疑似麻风线索调查表11张，推荐各类线索15条，经县专业人员进行筛查、核实，未发现麻风病人。今后还将邀请县麻风病技术指导组进一步核实。
乡卫生院门诊点都必须张贴麻风病防治宣传画。据统计，共发放宣传画30张，并已在各医疗机构张贴。
领导重视，安排科学合理，，工作进展顺利，资料齐全，并要求我们进一步加**风病防治的力度，将发现麻风病疑似病人作为常态管理。及早发现、治疗病人，确实保障人民群众的身体健康。
二〇一二年十二月十九日
卫生院
故事发生在冬天，裁缝店里走进一位顾客。
顾客说：“我想……”话还没说完，裁缝噌的一下跳起来说：“你想干什么，快说快说！”顾客慢吞吞地说：“我想做件棉袄，我……”“好的，里面请，我这就去拿布料。”还没等顾客说完，裁缝就像箭一样冲进了仓库。
很快，裁缝便抱着一大堆五颜六色的布料堆在桌子上，迫不急待地问：“您喜欢哪种布料？红色？黄色？蓝色？橘色？粉色？”顾客一字一顿地说：“我——带——了——布——料——。”
话音刚落，裁缝立刻说：“好，您想什么时候来取？”
顾客想了想说：“两个星期后。”
裁缝说：“太久了，一个星期吧！”
到了约定的日期，裁缝早早地来到了约定地点，可是一向等到晚上，顾客才姗姗来迟，裁缝生气的问：“你怎样此刻才来？我等了好久！”
顾客不紧不慢地说：“别着急，还早着呢，我已经是以最快的速度走过来的，您可别忘了，我是个慢性子的顾客呀！”
初冬的一个午时，太阳暖暖地照着。
急性子裁缝正在店里忙碌着，这时，店里来了一个顾客。她慢条斯理地把手里的布料放到桌上说：“我想做一件棉袄……”不等顾客说完，急性子裁缝就接话说：“行！你明天来拿！”慢性子顾客慢悠悠地开口：“不着急！我是世界上最慢性子的人，你能够慢慢做。只要你把棉袄做得时尚、漂亮！”“行，行！保证时尚、漂亮！”急性子裁缝答道。
给顾客量好尺寸后，急性子裁缝立刻开始着手设计、裁衣……没过多久，设计图出来了，裁缝很满意：“这件棉袄肯定能让顾客满意，我要赶紧做好，好让顾客在天气更冷前穿上我做的棉袄。”于是，他连夜赶工，直到第二天，天空泛起鱼肚白，裁缝最终把棉袄做好了。
等初冬的太阳像个咸鸭蛋黄缓缓地探出地平线，裁缝就迫不及待地给慢性子顾客打电话：“你好，你的时尚棉袄做好了，你能够立刻来取了。”慢性子顾客还在睡梦中，迷迷糊糊地回答：“不急不急，天气还暖和，等天再冷点再穿。”
转眼进入寒冬，北风呼呼地吹着，雪花在空中飞舞。急性子裁缝再次打电话催：“你能够来拿棉袄了，天气这么冷，刚好能够穿了。”“不急不急，天气寒冷，刚好在被窝里睡个懒觉。”慢性子顾客懒洋洋地回答。
一个月，两个月……春天来了，春暖花开，微风轻轻地吹拂着大地，人们脱掉了厚重的棉袄，换上了漂亮的春装。急性子裁缝想：我不能让我的顾客穿不合时宜的衣服，我得把它改成春装。三下两下，裁缝改好了衣服。他再次打电话让慢性子顾客来拿衣服。“不急不急，春天如此完美，正是春游的好时节。”
春天过去了，急性子裁缝等不到慢性子顾客来取衣服。夏天悄悄地来了。“看来我得把它改成短袖衬衣了。”说着，拿起剪刀就开始修剪。
这次急性子裁缝再也等不及了，他带上短袖衬衫直奔慢性子顾客家：“我已经把棉袄改成短袖衬衫了，这时候刚好穿，给你！”
慢性子顾客看着衬衫，愣住了：不是还仅有夏天吗？！
1、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
2、辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
3、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
4、有专人负责社区各项慢病防治工作。
5、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗，规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的`检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
6、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
8、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
9、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
10、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
11、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
12、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。
故事发生在春天，裁缝店里走进了一位顾客。
顾客抱一卷布料慢悠悠的放到了裁缝店的桌子上，对裁缝说：“我一向想做一件棉衣，所以我一向在找人做，其实我已经找了三家店了，可他们都做得很快，我都没让他们做，告诉你我是顾客中最慢的，请问师傅你准备让我什么时候来取衣服。”
顾客还没说完，裁缝就打断他说：“不，过完春天你就能够来取”
顾客跳了起来大叫“这么快啊！”
裁缝又说：“那当然，在所有的裁缝中间我是最快的一个。”
顾客说：“那就算了，我还是找别的师傅吧！”
顾客慢慢的夹起布料，像蜗牛一样朝门口走过去，可才刚到时门口。“别走，”裁缝一边叫一边像风一样的把顾客给捉了回来，“这样吧，我放慢一点速度，做这一件衣服吧！”裁缝说。
“那好吧！”顾客说。
“做衣服的事就这样说定了，你冬天来取。”裁缝想：“那我就先去做别人衣服，到了冬天再做他的吧！”于是他就开始做别人的衣服。
到了冬天，裁缝开始做慢性子顾客的棉衣，两周的时间就做好了，然后把它挂在了晾衣绳上。
可都一个月过去了，慢性子顾客还没来。
裁缝看了一眼晾衣绳上的衣服，发现衣服上边已经有了层灰，于是他重做了一件，又把它晾在了晾衣绳上。
又过了一个月，顾客依然没有来。就在这一个月里，老鼠们居然不识货，把这一件棉衣咬了个精光。裁缝看到又裁了一件。
时间一天天地过去，快到春天了顾客才过来，可棉衣上又布了一层灰，裁缝对顾客大叫：“你怎样此刻才来，我已经裁了3件了，都要裁第4件了，你怎样才来？难道你忘了？”
顾客说：“我没忘记啊，可是我是个慢性子顾客呀！”
故事发生在冬天，裁缝店里走进一位顾客。
顾客慢吞吞地把一卷布料放到了桌子上，说：您好，我想做一件棉袄，请问我什么时候来取？裁缝赶紧拿过布料说：您要做棉袄？！好的，请下个星期来取。
什么？下个星期？这么快！顾客说。
我是个急性子裁缝，会做好的，您按时来取就行了。
顾客听后满意地走了。
一个星期后，棉袄做好了，可是裁缝左等，顾客不来，右等，顾客还是不来，他生气极了。
裁缝耐着性子等到了春天，顾客来取衣服了。您总算来取衣服了，真是急死我了！裁缝说。顾客则慢条斯理地说：不急，不急，快把新衣服拿来给我试试。顾客穿上衣服后，说：不行，不行，喘可是气来，实在太热了。裁缝说：要不我给您改成春装吧，请您三天之后取。
顾客满意地走了。
裁缝做好了衣服，等呀等，可顾客就是不来取。裁缝跺着脚说：再不来我就不给他衣服了，真慢！
夏天到了，顾客来取衣服了。顾客一见到裁缝就说：您的脸怎样这么红？裁缝说：被您气的！你怎样老是不来取衣服呀？顾客慢悠悠地说：我记性不好，对不起了。还是试一下衣服吧！顾客穿上后说：给我改成短袖衬衫吧，还是太热了。裁缝说：没问题，只需咔嚓咔嚓几剪子就行，您一天之后取吧。
衣服做好了，顾客又没来。裁缝快要忍无可忍了。
秋天到了，顾客来了，裁缝说：快点试下衣服吧！顾客慢慢吞吞地换上衣服，结果被冻得瑟瑟发抖。只能改成夹袄了！裁缝说。顾客刚要走，裁缝却咚的一声把门关上了，说：这下我可不能再放你走了，你太慢了，下次不明白要等到什么时候你才能来，你在这等着，我现场给你做！
最终，顾客得到了一件漂亮的夹袄，心里很开心，慢腾腾地回家了。
故事发生在冬天，裁缝店里走进一位顾客。
顾客说：“我想……”话还没说完，裁缝噌的一下跳起来说：“你想干什么，快说快说！”顾客慢吞吞地说：“我想做件棉袄，我……”“好的，里面请，我这就去拿布料。”还没等顾客说完，裁缝就像箭一样冲进了仓库。
很快，裁缝便抱着一大堆五颜六色的布料堆在桌子上，迫不急待地问：“您喜欢哪种布料？红色？黄色？蓝色？橘色？粉色？”顾客一字一顿地说：“我——带——了——布——料——。”
话音刚落，裁缝立刻说：“好，您想什么时候来取？”
顾客想了想说：“两个星期后。”
裁缝说：“太久了，一个星期吧！”
到了约定的日期，裁缝早早地来到了约定地点，可是一向等到晚上，顾客才姗姗来迟，裁缝生气的问：“你怎样此刻才来？我等了好久！”
顾客不紧不慢地说：“别着急，还早着呢，我已经是以最快的速度走过来的，您可别忘了，我是个慢性子的顾客呀！”
故事发生在冬天。裁缝店里走进一位顾客。
顾客刚把一卷布料放到桌上，裁缝噌的一下子跳起来，急切地问：“您要做什么衣服？棉衣、夹袄、坎肩、半袖……无论什么款式，我做的衣服包您满意！”
“不着急、不着急，”顾客慢吞吞地说，“先让我在您的店里转一转、看一看，然后再决定做个什么款式的衣服最适宜。”
裁缝一听急了，赶忙说：“就做件棉袄吧，最适合这个季节穿。”
顾客想了想，慢条斯理地说：“您店里的衣服都很漂亮，那就听您的，做件棉袄吧。可是，您不用着急，我可是个慢性子顾客，您只要把衣服做的美观、舒适就行，时间久一点，没关系的。”
“那可不行，我可是个急性子裁缝。我会用最短的时间做一件令您满意的棉袄，您尽快来取吧。”裁缝一边说，一边把顾客往门口领，请他放心地回家等着自我的新衣服。
裁缝刚把顾客送走，就迫不及待地开工了，他连饭都顾不上吃，挑灯夜战，想把衣服连夜赶制出来。可能是太累了，一不细心，他把桌子上的煤油灯碰倒了，旁边的棉花立刻燃烧了起来，尽管灭的及时，棉花瞬间还是被烧掉了一大半。怎样办呢？裁缝急急忙忙地把已经塞进衣服里面的一点棉花都掏了出来，把棉袄改成了春天穿的夹袄。正当他满意地端详自我的作品时，屋外照进来的第一缕阳光让他看见袖口上头有一大片煤油。裁缝慌了，这下可怎样办呢？突然他灵机一动把袖子减掉一半将衣服改成了半袖。衣服虽然看起来还是很完美，可是，裁缝发愁的是一会顾客来了他该怎样和顾客解释。
一天、两天、三天……冬天过去了，春天来了又走了，直到夏天来临的时候，顾客才想起来要去裁缝店取衣服。他不紧不慢地来到裁缝店，看到用自我的布料做的短袖衬衫时，惊讶地说不出话来，衣服是那样的美观大方，并且正适合这个季节穿，穿起来还异常地合身、异常地舒适。他佩服裁缝仅仅看了他一眼就能将衣服做得分毫不差，并且款式新颖时尚，他十分地喜欢。
顾客满意地收起衣服，谢过裁缝，高高兴兴地走了。裁缝看着顾客慢悠悠渐行渐远的背影，长长地出了一口气！
故事发生在一个春天，店里来了一位顾客。
顾客说：“你看春天到了，给我做一件春装吧。”裁缝说：“能够，没问题。”说完裁缝就给顾客量了尺寸，顾客就走了。
三天过去了，裁缝担心顾客急着穿，就加班加点的把春装做好了，他给顾客打电话：“您的春装已经做好了，过来拿吧。”“你做的真快，我过两天就去拿。”顾客回答到。
顾客说两天，可是一天、二天、三天、四天………春天都要结束了，顾客还是没来。
转眼炎热的夏天就到了，顾客来了：“夏天到了，我那春装也不能穿了，你就把袖子剪去一段改成夏天穿得短袖衬衫吧，这天气太热了，我实在受不了，你赶紧的，我可急着穿呢！”“剪袖子？这太容易了。”裁缝又爽快的答应了。一天过后裁缝又给顾客打电话：“您的短袖做好了快来拿吧。”“好的，过两天我再过来拿。”顾客还是这句话。
可是，照常一天、二天、三天、四天……夏天都要结束了，顾客还是没有来。
到了秋天顾客最之后了说：“转眼间秋天到了，把我那短袖的袖子再加上改成秋天穿的夹袄吧！”“加上去的袖子多难看啊！”这下裁缝不一样意了“不行，绝对不行。”
顾客生气了：“你这个裁缝，都一年了，我的衣服都没做好，你还敢拒绝我的要求！”“你—你—你……”裁缝气得说不上话来。
一年夏天，裁缝店里走进一位顾客。
顾客说：“我想做件短袖衫，请问什么时候来取？”
裁缝说：“明天。”
于是，那位顾客便回家了。
第二天，裁缝早早的在店里等待着顾客到来，可他却迟迟没有出现。
又过了一天，顾客最之后了，他说：“对不起，我迟到了一点。”
裁缝立即火冒三丈地叫道：“都迟到了一整天，还说只迟到了一点儿！”
顾客只好拿起桌上写着自我名字的短袖衫灰溜溜地走了，边走嘴里还边嘟囔着：“早明白，就告诉他我是个慢性子了！”
1、对高危人群的干预有记录及效果评价。
2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、新发现病至少建档高血压患者2000名，糖尿病患者200名；
4、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。
5、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。
6、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；
7、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。
8、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
9、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；
10、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
11、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。